«Важно избавить девушек от страха идти к гинекологу»

«Доктор, а почему вы стали гинекологом?» — такой вопрос акушеру-гинекологу Татьяне Кондратьевой мимоходом задала 17-летняя пациентка на гинекологическом осмотре.

Нет, почему именно акушером-гинекологом — тут все просто. Четвертый курс медицинского факультета Петрозаводского университета им. Отто Вильгельмовича Куусинена, кафедра акушерства и гинекологии, родильный дом № 1 — и мечта стать просто врачом трансформируется в более конкретную: помогать женщинам вынашивать беременность и принимать на свет Божий младенцев.

Не знаю, как у других, а у меня беременные женщины и по сей день вызывают чувство трепетного уважения, если не поклонения. Вроде бы все уже понятно: процесс зачатия, внутриутробного развития и рождения ребенка изучен почти детально учеными и практическими врачами. Физиологи, гистологи, генетики, эндокринологи, акушеры-гинекологи своими знаниями и умениями сегодня могут помочь супружеской паре иметь детей в, казалось бы, совсем безнадежной ситуации. Для меня же, взрослой женщины, матери двух дочерей, практикующего гинеколога, даже нормальная физиологическая беременность и роды остались неким таинством и чудом природы.

С детской и подростковой гинекологией все сложнее. Никто из трех однокурсниц (и подруг по сей день) даже не помышлял в годы учебы работать с детьми, но по иронии судьбы одна — ведущий неонатолог в Твери, другая 15 лет трудилась в Заполярье детским хирургом, а автор этих строк уже 13 лет работает с детьми и подростками в сфере охраны их репродуктивного здоровья (так красиво пишется в официальных бумагах).

Начиналось все достаточно прозаично — в двух шагах от дома в детской районной поликлинике мне делают предложение поработать детским гинекологом. И это взамен поездок на трех видах транспорта с двумя пересадками в женскую консультацию Колпино! Здравый смысл отодвинул мечту стать великим акушером на второй план (как мне тогда казалось, на время, пока подрастут чуть-чуть дети…).

Все мои знания на тот момент по детской гинекологии — тоненькая тетрадь в 12 листов из института. Хорошо, что сразу представилась возможность пойти на курсы усовершенствования. Фундаментальные истины, которые рекой полились из уст спокойного, внушающего уважение профессора кафедры детской и подростковой гинекологии; эндокринологические, логично связанные с клиническими ситуациями, размышления доцента кафедры; искрометные, совсем не лекционного формата рассуждения о сексуальности молодежи от импозантного руководителя совсем еще молодого КДЦ «Ювента» потрясли и вызвали желание влиться в ряды тех, кто стоит на страже репродуктивного здоровья девочек.

Пытливые умы молодых педиатров и гинекологов, решивших получить специализацию по детской и подростковой гинекологии, как губки, впитывали в себя новые знания. На этом же цикле состоялось знакомство с будущей заведующей одной из первых молодежных консультаций Санкт-Петербурга. Именно она через пару лет пригласила меня в Петроградский район заниматься профилактикой инфекций, передаваемых половым путем, и нежелательной беременности. И именно в этом центре я мысленно определила для себя свою профессиональную задачу, а может, и предназначение — сделать так, чтобы девушки, будущие женщины, не боялись приходить к гинекологу.

Если на вопрос «Почему вы стали гинекологом?» я все же ответить могу, то на изумленно-возмущенное восклицание «Как вы умудрились стать именно гинекологом?» ответить сложно. Одна пациентка мне запомнилась особенно. Она сформулировала вопрос очень красноречиво, и мимикой, и тоном: «Как вы можете во всем этом копаться?» В чем «в этом»? И почему «копаться»?

До какой же степени нужно не любить саму себя и с какой степенью брезгливости нужно относиться к своему телу, чтобы задать вопрос именно так! Интересно, а что бы она спросила коллег — стоматологов или проктологов?

Да, конечно, половые органы — это особая статья. Их не принято выставлять напоказ. И стеснительность на приеме у гинеколога объяснима.

Но зачем же воспитывать девочку в отрицании собственной физиологической сути? Кто вырастет из нее, как сложатся в будущем ее отношения с противоположным полом? Наверное, не должны эти вопросы занимать гинеколога, который первый и, быть может, единственный раз видит эту девочку. Но как-то грустно мне стало. В нашумевшей постановке «Монологи вагины» есть достойный уважения финал с замечательным видеорядом: «это» — то место, откуда мы все родом. И этим все сказано!

Лекция как форма работы с подростками в молодежной консультации не прижилась. Какой бы важной ни была тема и как интересно ни рассказывай, минут через 15 внимание рассеивается, становится скучно, и слушать тебя будут только хорошисты и отличники, да и то из вежливости и привычки учиться. В первый год работы мы перепробовали огромное количество вариантов занятий с подростками — и в круге общались, и в игры играли, и мозговой штурм устраивали…

Наши шведские коллеги щедро делились своим многолетним успешным опытом профилактической работы, и мы с энтузиазмом адаптировали полученные знания к нашим непростым условиям, при этом и свои творческие ресурсы активно подключая. Помнится, именно в те времена я даже умудрилась сказку о средствах контрацепции и оду презервативу сочинить.

Самой скучной для меня темой была «Гигиена». Но и тут совместными усилиями сотрудников и фирм, выпускающих средства интимной гигиены, удалось обыграть материал и сделать интересное занятие с кроссвордами и «лабораторными опытами». Позже эти же «опыты» активно демонстрировались на телевизионных экранах в рекламных роликах, чтобы вся страна могла убедиться в преимуществах одних тампонов перед другими или достоинствах прокладок с крылышками. Тогда же это было ноу-хау!

Проводя подобные занятия и совершая экскурс в историю средств гигиены, я действительно искренне поздравляла девушек с тем, что они живут во времена, когда в свободной продаже в большом ассортименте есть все необходимое для «критических дней», и им не нужно стирать многоразовые прокладки из ветоши или сооружать конструкции из бинтов и ваты. С улыбкой рассказывала истории из жизни их бабушек и мам о казусах с прокладками на уроках физкультуры.

Со временем подобные занятия, казалось, утратили свою актуальность. Средства гигиены, так хорошо разрекламированные, стали делом привычным и естественным. Каково же было мое удивление, когда уже в новом столетии, задавая на лечебном приеме вопрос о количестве используемых прокладок во время месячных (девушка была с нарушением менструального цикла, и нужно было приблизительно оценить величину кровопотери), я поняла, что самодельные прокладки-тряпочки отнюдь не канули в лету. Ладно бы дело происходило в какой-нибудь глуши, а не в Санкт-Петербурге, или доход семьи не позволял бы тратить деньги на современные, изготовленные промышленным способом прокладки… Век живи, век удивляйся, но право выбора остается за родителями наших юных пациенток…

В регистратуре людно и шумно. Медицинский регистратор вызывает меня из кабинета: «Т. В., вы примете девочку без записи? Ее на «скорой помощи» привезли».

Ого-го! На карете и к нам?! Врач скорой проясняет ситуацию: «У девушки боли в животе. Острый живот я исключил, решил завезти к вам, чтобы зря в стационар не ехать». За его спиной — худенькая, бледная 15-летняя девочка с длинными, всклокоченными на затылке волосами и средних лет женщина с взволнованным, но от этого не менее красивым лицом. Сидящим по записи в очереди в двух словах разъясняю, что экстренные ситуации имеют право на внеочередной прием, при этом девочка всеми доступными мимическими средствами «болеет». Очередь проникается сочувствием и перестает возмущаться — с каждым ведь может случиться…

Ничего особенного по нашей гинекологической части обнаружено не было, и девочка по ходу общения как-то перестала болеть. А вот детали ее питания и образа жизни выяснились довольно интересные. Семья-то не простая оказалась, а самая что ни на есть интеллигентная: мама — профессиональный гастролирующий музыкант, и дочь с большим заделом на будущее (музыка, иностранные языки, общеобразовательные предметы, театральный кружок с участием в киносъемках), и… диета-диета-диета. Офелию она, видите ли, сыграть мечтает. Господи, да ты уже тень отца Гамлета сыграть можешь, не то что Офелию. В чем душа держится?

От волнения и голода девочка благополучно после осмотра в обморок завалилась. После реанимационных мероприятий в виде нашатыря и горячего сладкого чая, а также полученных рекомендаций о питании и образе жизни, маму и девочку к всеобщему удовольствию на той же «скорой помощи» благополучно отвезли домой. В качестве бонуса от музыкальной мамы досталось приглашение на концерт французской музыки в Смольном соборе в ближайшие выходные. К слову сказать, концерт был замечательный, а мама нашей юной пациентки оказалась действительно красивой женщиной и талантливой пианисткой…

Беременность у юных — тема, заслуживающая отдельного рассказа. Конечно, логичней отдать здесь авторство психологам, так как практически каждый такой случай — психологическая драма, вне зависимости от конкретной ситуации и исхода этой беременности.

Итак, банальная ситуация — задержка месячных. При наличии половой жизни и незащищенных контактов, т.е. без надежных средств контрацепции, прежде всего врач будет исключать беременность. Кому-то до поры до времени везет, просто сбой менструального цикла по разным причинам, — вздох облегчения и у пациентки, и у доктора. Конечно, следующим этапом объясняешь, что любой незащищенный половой контакт — это возможность беременности, рассказываешь о средствах контрацепции, разъясняешь, что такое планирование семьи и какие последствия имеет аборт, убеждаешь в необходимости предохраняться.

В большинстве случаев удается достучаться до сознания, и дело ограничивается легким испугом. Но нет-нет, да появляются на пороге кабинета те же самые пациентки, все с той же задержкой месячных и незащищенным половым контактом в последнем прошедшем цикле. И толку, что ты битый час с ней «за жизнь» прошлый раз разговаривала?! На вопрос «Почему не предохранялись?» ответ классический: «Так получилось!» Заходим с другой стороны: «Что будешь делать, если будет беременность?» Ответ и на этот раз впечатляет: «Тогда и буду думать…»

«Что ж, проходи, раздевайся, посмотрим… Так все-таки, что делать будешь? Ты беременна…» И вот здесь начинается та самая драма, почти всегда по одному сценарию: от «этого не может быть» до «только не говорите маме, она меня убьет».

За годы работы в молодежной консультации мы видим, как меняются наши пациенты. Все больше становится тех, кто приходит еще до начала половой жизни на консультацию по контрацепции, нередко «продвинутые» мамы приводят своих дочерей за назначением противозачаточных средств. Но… из года в год гинекологи и психологи работают с юными беременными, помогая им принять правильное решение и с минимальными потерями выйти из этой ситуации. Мы надеемся, что наступит день, когда в нашей стране, как и во всем цивилизованном мире, беременность у подростков станет редкостью, а контрацепция — нормой.

С инфекциями, передающимися половым путем, такая же история, как с беременностью: «с кем угодно, только не со мной». Молодежь про инфекции порой больше взрослых знает: о ВИЧ/СПИДе им еще в средних классах школы рассказывают; в интернете про любую инфекцию доступно написано; опять же, сотрудники молодежных консультаций перед профилактическими осмотрами не только о вреде курения, алкоголя и наркомании говорят. И тем не менее, пока на грабли не наступят сами, не верят в реальность злосчастных инфекций, как и в описанную выше беременность.

В 2002 году шведские коллеги обучили нас, амбулаторных гинекологов и урологов, методу прямой микроскопии — прямо на приеме в присутствии пациента под микроскопом смотрятся выделения половых органов, и в большинстве случаев врач ставит предварительный диагноз сразу, а следовательно, и лечение назначается в день обращения.

Времени это занимает не много, зато насколько полезным оказался такой навык, я оценила почти сразу. Приходит пациентка с жалобами на зуд и выделения. При осмотре по характеру этих выделений предполагаю, что все дело в инфекции, вызываемой таким простейшим существом, как трихомонада. Капаю на стеклышко физиологический раствор, в него выделения, и под микроскоп. Так и есть — оживленное хаотичное перемещение усатеньких милых микроорганизмов.

Уж не знаю, почему так получается, но любая диагностическая находка вызывает в первый момент какое-то детское возбуждение первооткрывателя. Это уже во вторую очередь проникаешься серьезностью момента и начинаешь дообследовать и лечить…

Вот и в этом случае, увидев трихомонады, я почти радостно предложила пациентке в микроскоп посмотреть. Она так поразилась увиденному и прониклась, что лечилась образцово. А спустя несколько месяцев призналась, что теперь презерватив — ее лучший друг.

Всем известно, что врач, прежде чем осматривать пациента, обязательно кучу вопросов задаст. Говоря профессиональным языком — выяснит повод обращения, жалобы и соберет анамнез (историю заболевания и жизни). Конечно, гинекологи вопросы специфичные задают — начиная с особенностей менструаций и заканчивая сексуальной жизнью. Если взрослые женщины уже к этим вопросам как-то привыкли (хотя и от них не всегда внятных ответов дождаться можно), то с молодежью подобный опрос превращается порой в трагикомедию.

Вот, например, спрашиваешь у 16-летней девушки: «Во сколько лет начались месячные?», и в 50 случаев из ста получаешь ответ: «Да не помню я!» Для склероза, согласитесь, рановато. Видимо, это про девичью память. Дальше в том же духе с удивленными глазами и немым или явным вопросом: «Да зачем вам все это нужно?» Вопрос о последних месячных и вовсе приводит в состояние ступора пациентку. Главное здесь — доктору в ступор не впасть, спокойно выдохнуть и в тысячный раз объяснить очередной пациентке, как правильно свой цикл считать, как менструальный календарь вести и что не ради любопытства ты эти подробности выясняешь, а информация эта про ее же гинекологическое здоровье.

Но время удивляться настает порой и у врача, когда дело доходит до сексуального анамнеза. Вдруг понимаешь, что анекдот «пить, курить и заниматься сексом я начал одновременно» вовсе не выдумка, а реальность, да еще по времени совпадающая с менархе (началом менструальной функции). Конечно, эта ситуация не является нормой жизни современных подростков, но она и не исключение из правила.

Самый же для меня «жизнеутверждающий» ответ про количество половых партнеров — «Ну-у-у-у, штук …дцать». Это «дцать» может быть разным, но считать штуками! В моей голове не укладывается. Да и само количество впечатляет, пытаешься судорожно прикинуть — как же часто на ее неполные 16–18–20 лет эти штучные партнеры менялись? В голове проносится странная мысль: наберется ли на весь наш взрослый коллектив такое количество партнеров? Да уж, штучный товар…

Эта история совсем не гинекологическая, но, поскольку я была в числе свидетелей произошедшего, расскажу ее вам. Дело было в последнюю пятницу уходящего года. Коллектив у нас дружный и творческий, и все праздники мы отмечаем не просто застольем, но и культурно-развлекательной программой, особенно в Новый год. Обязательно есть елка, гирлянды-конфетти, конкурсы-розыгрыши, подарки-поздравления, песни-танцы, карнавальные костюмы-маски и непременные персонажи новогоднего праздника — Снегурочка и Дед Мороз. Снегурочки из года в год меняются, а вот Дед Мороз всегда один — наш врач-уролог с замечательной фамилией Король. Представляете: Дед Мороз, он же Король…

Итак, вторая половина дня, вечер в разгаре, весело и шумно. С разрешения начальства прием пациентов по записи отменили, но нет-нет, да и позвонят в двери — кто записаться на прием или проконсультироваться по внезапно возникшим накануне праздника вопросам, а кто-то — результаты обследования узнать. На очередной звонок в дверь медицинский регистратор вызывает врача-уролога — 17-летний пациент пришел за данными анализов.

Доктор выходит к нему при полном параде — с посохом, мешком с подарками, в костюме Деда Мороза вместо белого халата. Здоровается и новогоднюю речь произносит со всеми наилучшими пожеланиями в наступающем году. Медрегистратор в это время приносит медицинскую карточку юноши и в руки Деду Морозу (извините, доктору Королю) подает. Доктор открывает карточку и все тем же бодрым голосом произносит: «…а по результатам обследования у тебя… гонорея». МХАТовская пауза… Занавес…

Конечно, доктор провел юношу в кабинет, где разъяснил ему все, что в такой ситуации полагается, и направление на лечение в кожно-венерологический диспансер выписал. Можно только предполагать, какие мысли у пациента после такого визита в голове возникли. Почему-то одна из них мне так представляется: «Этого не может быть, ведь Деда Мороза не существует!» Но я уверена, что молодой человек навсегда этот Новый год запомнил.

Давно уже интересовал меня вопрос: почему в нашей советской и постсоветской стране женщины боятся гинеколога почти на генетическом уровне? После института моим первым местом работы была женская консультация Колпино. Коллектив врачей и акушерок, на мой неопытный взгляд, хороший. Со мной на участке работала акушерка с огромным стажем, и я, совсем юный врач, следом за ней разговаривала с пациентами строгим поучающим тоном, с высоты медицинского Олимпа.

Уж не знаю, что происходило за дверьми других кабинетов (между собой коллеги общались вполне вежливо), но на конференциях и просто в беседах с врачами не раз слышала праведное возмущение и осуждение малолетних пациенток. И уже позже, из уст этих пациенток, — страшилки о собственном опыте знакомства с гинекологами: «Давай раздевайся быстрей, через полчаса прием заканчивается, а еще полный коридор народу. Чего ты куксишься, небось с мужиком спать не больно?» И вслед уходящей из кабинета девушке полушепотом: «Шалава»… Послышалось или нет?

А может, она не шалава, а современная Джульетта, и любовь у нее по Шекспиру. И к вам, доктор, она с открытой душой за советом пришла. Ведь современные девушки отлично знают, откуда дети берутся, но кроме любви они еще и образование получить хотят, на ноги встать. Ну не виновата она, что у вас личная жизнь не сложилась, что устали вы смертельно и от семьи, и от работы, и очередь в коридоре лишь раздражение вызывает. Что вам бы беременных до ума довести, дабы выносили и родили ребенка нормально, и то не потому, что вы к ним так хорошо относитесь, а чтобы, не дай бог, на лечебно-контрольную комиссию не попасть. Не до глупостей вам девичьих. Все ваши студенческие мечты и мысли о предназначении давно погребены под грузом бытовых проблем и рабочей рутины.

Конечно, и пациентки бывают разные, и доктора. Не все так плохо в районных женских консультациях, и на приеме в кабинетах не бездушные монстры сидят. Много в консультациях хороших акушеров-гинекологов, классных специалистов и душевных людей, но некогда им в потоке должное время Джульеттам уделять. И вот придет такая Джульетта первый раз в жизни к гинекологу на прием, получит эмоциональную травму, как и многие поколения женщин до нее, и будет всю оставшуюся жизнь избегать без крайней необходимости визитов к такому важному для ее женского здоровья специалисту.

Слава богу, что появились молодежные консультации, центры и кабинеты для подростков, клиники, дружественные молодежи, где не обзовут, не осудят и не отчитают, а выслушают, поймут и помогут. Где не только обследуют и лечат, но просто консультируют, рассказывают, как избежать проблем. Где специалисты не отрицают сексуальность у молодых и есть время обсудить их тревоги и сомнения. Где создаются комфортные условия для подростков, и соблюдается принцип четырех «Д»: доверие, доступность, доброжелательность и добровольность. Разве это не предназначение?